Greger Ahnlund_2004

Krönika: Vart är psykiatrin på väg? 
– inlägg inför Psykiatrins dag 2000, reviderat dec 2003
Greger Ahnlund, Psykiater, överläkare, vid psykiatriska öppenvårdsmottagningen i Arlöv

Sedan ett antal år uppmärksammas varje år i november psykiatrin med en särskild dag, detta i det vällovliga syftet att göra det psykiatriska vårdområdet mera bekant för en bredare allmänhet.
Det kan då vara av intresse att mot bakgrund av de senaste decenniernas utveckling reflektera över vart psykiatrin i dag är på väg.

Mentalsjukhusepoken
När jag som nyfärdig läkare började arbeta i psykiatrin i mitten av 60-talet dominerade den slutna vården stort. Flera av de stora mentalsjukhusen hade över 1000 vårdplatser. Vårdtiderna var ofta långa, ibland livslånga. Den öppna vården var underdimensionerad, ofta också svårtillgänglig p gr av långa avstånd.
Den biologiska synen på psykisk sjukdom var fast förankrad och det fanns en, på sätt och vis välgrundad optimism att de mediciner som det senaste decenniet tagits i bruk skulle revolutionera framtiden för de psykiatriska patienterna. Vi hade fått de neuroleptiska läkemedlen, som dämpade psykotiska sjukdomssymtom hos bl a schizofrena. Vi hade också fått läkemedel, som i stor utsträckning kunde ersätta elbehandlingen, även vid djupa depressioner. Och inte minst hade vi precis introducerat lithium, ett enkelt salt, som visat sig i hög utsträckning kunna förebygga återinsjuknande vid manisk-depressiv sjukdom. Patienter, som tidigare upprepade gånger tvångsvårdats för svåra maniska sjukdomsskov, förblev friska och välfungerande. Det var fascinerande att uppleva.

Psykodynamiskt synsätt
Vid slutet av 60-talet, under inflytande av 68-rörelsen, växte kritiken mot den etablerade psykiatrin, som uppfattades som alltför biologiskt inriktad. RSMH, Riksföreningen för social och mental hälsa, hade bildats och framstod till en början som en militant kamporganisation, där man framför allt, med rätta, sköt in sig på att de antipsykotiska medicinerna inte ledde till bot, att patienterna visserligen blev lugna och stillsamma, men samtidigt passiva, apatiska,
”zoombieaktiga”. Man ställde krav på kompletterande behandlingar utifrån ett psykodynamiskt perspektiv, på rehabilitering och på bättre fungerande alternativ till den ännu dominerande institutionsvården.
Även inom psykiatrin skärptes motsättningarna mellan traditionalister och förnyare. Till förnyarna måste räknas en liten grupp yngre, psykoanalytiskt utbildade psykiatrer som arbetade för en mera dynamisk och psykoterapeutisk inriktning av psykiatrin och var mycket drivande i debatten. De mest namnkunniga av dem är Johan Cullberg och Clarence Crafoord, som båda varit flitiga publicister och bl a skrivit böcker, som flitigt används mycket inom psykiatriska vårdutbildningar.

Begreppet socialpsykiatri
Jämsides med och kopplat till att psykologiska och psykodynamiska synsätt vann insteg i psykiatrin började också sociala faktorers betydelse för utvecklingen av psykisk ohälsa att uppmärksammas. Det sociala nätverket blev ett begrepp och dess betydelse inte minst i samband med rehabilitering och tillfrisknande påtalades. Förgrundsgestalten på det här området var Bengt Berggren, vid den tiden överläkare på Långbro mentalsjukhus, som mer än någon annan är förknippad med att ha introducerat begreppet socialpsykiatri i Sverige.
Bengt Berggren initierade det välkända Nackaprojektet, som syftade till att erbjuda ”anständiga alternativ ” till den ännu dominerande mentalsjukhusvården. Genom att flytta ut den öppna vården från sjukhusen till små mottagningsenheter ute i bostadsområdena skulle psykiatrisk behandling avdramatiseras och göras lättillgänglig. Behandlingsinriktningen var i första hand psykoterapeutisk. Ambitionen var att komma in i tidiga skeden av psykisk ohälsa och att därigenom förebygga långvariga vårdbehov, och framför allt att minimera behoven av sluten vård. Betydelsen av kontinuitet i vårdkontakterna betonades starkt. Stor vikt fästes vid det sociala nätverket, såväl det privata som det professionella. Konsekvensen av detta innebar att man i stor utsträckning arbetade familjeorienterat och att samverkanskontakterna med andra vårdgivare, såsom socialtjänsten, försäkringskassan, distriktsläkarna, distriktssköterskorna m fl ägnades stort intresse. Nya former för handledning och konsultation till dessa andra vårdgivare utvecklades.

Den sektoriserade psykiatrin
Nackaprojektet var ett rent öppenvårdsprojekt och de patienter, som ändå måste läggas in på sjukhus fick hänvisas till olika avdelningar på Långbro sjukhus. Därmed bröts kontinuiteten i behandlingen, vilket upplevdes som otillfredsställande, särskilt som förhållningssätt och synen på behandling skilde sig åt. Bengt Berggren sökte då en möjlighet att omsätta Nackamodellen i ett sammanhang där varje öppenvårdsenhet förfogade över egna vårdplatser för sina patienter. I Ängelholm, där jag vid denna tid var verksam, erbjöds en sådan möjlighet. Då kliniken 1976 sökte ny chef blev Bengt Berggren intresserad och tillträdde samma år. Kliniken organiserades då så, att en vårdavdelning kopplades till varje öppenvårdmottagning och denna enhet ansvarade för all psykiatrisk vård och service till befolkningen inom ett avgränsat upptagningsområde. Tanken var att patienten skulle möta samma behandlare i öppen och sluten vård och därmed garanteras kontinuitet och gemensamt förhållningssätt före, under och efter en eventuell sjukhusinläggning. Denna organisationsmodell kom att kallas sektoriserad psykiatri. Den väckte starkt gensvar i landet och förordades också av Socialstyrelsen. Under 80-talet organiserades psykiatrin utifrån denna modell i nästan alla landsting och även i storstadskommunerna.

Specialisering i slutenvården
Den fullt genomförda sektoriserade modellen hade emellertid också betydande nackdelar. Dels innebar den ofta en splittrad och betungande arbetssituation för den personal, som skulle träffa patienter både på vårdavdelning och mottagning, men framför allt innebar blandningen av patienter med mycket skiftande tillstånd och vårdbehov på samma vårdavdelning svårigheter att kvalitetsmässigt utveckla vården för de inneliggande patienterna. Kritiken mot de s.k. allvårdsavdelningarna blev på sina håll frän och man har nu med få undantag (Blekinge) frångått den sektoriserade psykiatrin i Bengt Berggrens tappning. Sektoriseringen för slutenvårdens del ersattes under 90-talet på de allra flesta håll av specialisering med skilda vårdavdelningar för olika patientgrupper.

Öppenvård på egna villkor
Specialiseringen inom slutenvården ser jag som en nödvändig utveckling. Den innebär visserligen att kontinuiteten med samma behandlare genom vårdkedjan går förlorad, men i gengäld är det värdefullt att slutenvården tillförsäkras en mera specialiserad kompetens, vilket ofta behövs för de svåraste psykiatriska sjukdomstillstånden.
En specialiserad slutenvård behöver däremot inte alls innebära att de bärande principerna bakom den sektoriserade psykiatrin överges inom öppenvården. Tvärtom ges, som jag ser det, en möjlighet för öppenvården att utvecklas på egna villkor med tillgänglighet, kontinuitet och samverkan med vårdgrannar inom det lokala professionella nätverket som bärande principer. Det stora flertalet av psykiatrins patienter behöver ju för övrigt också bara behandling inom öppenvården.

Läkemedlen i fokus
I dag tycks vi, både nationellt och inte minst lokalt, åter vara på väg mot en mer biologiskt inriktad psykiatri. Stor vikt fästs vid medicinska diagnoser. Patienter med nedstämdhet eller ångestkänslor som naturliga reaktioner på kriser, känslomässiga påfrestningar och sociala belastningsfaktorer får sjukdomsdiagnoser och behandlas i första hand med läkemedel, medan samtalsbehandling i bästa fall ses som ett komplement. Vidareutbildningen för blivande psykiatrer sker i stor utsträckning i läkemedelsindustrins regi och får delvis av den anledningen en starkt farmakologisk slagsida. Såväl det psykodynamiska som det socialpsykiatriska perspektivet saknas, och de yngre läkare, som från slutenvården kommer ut i öppenvården får ofta inte den inskolning och handledning i psykiatriskt teamarbete, som gör det möjligt att på ett optimalt sätt utnyttja de kompetenser och erfarenheter som finns hos de medarbetare, som bedriver samtalsbehandling av olika slag. Detta bäddar inte sällan för frustration och spänningar inom de psykiatriska teamen, vilket går ut över såväl behandlingskvalitet som produktivitet.
.
Återupprätta socialpsykiatrin
Mot denna psykiatri vill jag ställa en psykiatri, där de psykodynamiska och socialpsykiatriska perspektiven väger lika tungt som det biologiska. Det biologiska perspektivet är förvisso inte oviktigt. För flertalet av de psykiatriska störningar, som har sjukdomskaraktär, har vi idag läkemedel, som i vissa fall ger bot, i andra förebygger sjukdomsyttringar eller lindrar symtom. Att på ett ändamålsenligt sätt utnyttja de farmakologiska landvinningarna är en självklar del i psykiaterns professionella kompetens. Men psykiaterns roll i öppenvården är också en annan, att vara lagledare för det psykiatriska teamet med ansvar för att teamets samlade resurser utnyttjas på bästa möjliga sätt. Detta kräver då givetvis att man inom teamet respekterar varandras kompetens, uppnår samsyn och står för ett gemensamt förhållningssätt.
En stor andel av förstagångssökande i psykiatrin är människor som hamnat i livskriser eller sviktar psykiskt till följd av känslomässiga och sociala belastningsfaktorer. Vad de behöver är i första hand att få möta en empatisk, professionell person i en samtalskontakt under kortare eller längre tid. Ibland kan därjämte behövas kompletterande medicinering, ibland samverkansinsatser, exempelvis med socialtjänsten eller försäkringskassan.
För alla dessa patienter är det viktigt att vården är lättillgänglig, att kontakten med psykiatrin snabbt etableras och att den fortsatta kontakten präglas av kontinuitet.
För patienter med mera allvarlig störning och i behov av långvarig eller av och till återkommande behandlingskontakt är kontinuiteten naturligtvis minst lika betydelsefull. För verksamheten innebär också kontinuitet i patientkontakterna en optimal hushållning med de personella resurserna.
En lokalt förankrad öppenvårdspsykiatri ger också de bästa betingelserna för samverkan med vårdgrannar och gagnar på så sätt en socialpsykiatrisk inriktning av insatserna kring den enskilde patienten.
Det är förhoppningen att kunna bidra till att värna det socialpsykiatriska perspektivet inom svensk psykiatri som varit min drivkraft att engagera mig i Socialpsykiatriskt Forum.


Greger Ahnlund