Hemlös med påtagliga psykiska symtom

- av Kerstin Paul

Andelen hemlösa med påtagliga psykiska symtom i Stockholms stads inventeringar ökade från 17 % år 1993 till 44 % år 1998 och var 41 % år 2001. Samma år var andelen hemlösa med missbruksproblem 46 %, 72 % respektive 78 %. Det ser ut som om såväl andelen med påtagliga psykiska symtom som med missbruksproblem ligger relativt konstant sedan mitten av 90-talet på cirka 42 % respektive 75 %.
Många har ställt sig frågan om de stora förändringarna inom den psykiatriska vården, och då menar jag såväl den allmänpsykiatriska som beroendepsykiatriska och de båda huvudmännens olika ansvarsområden, har bidragit till ovanstående utveckling. Det finns undersökningar som hävdar att ett samband finns men även undersökningar som menar att sambandet inte finns.

Helene Lundkvist har, som en del av sin socionomutbildning vid Ersta-Sköndal högskola, i en 10-poängsuppsats, gjort en sekundäranalys av forskning om avinstitutionalisering och hemlöshet utifrån frågeställningen: Kan olika vårdstrukturella förutsättningar i samband med avinstitutionaliseringen förklara varför en del slutenpsykiatriskt vårdade patienter blivit hemlösa och andra inte?
Jag citerar ur uppsatsen:
"Eftersom patientpopulationen på mentalsjukhusen var ytterst varierande när de var i full drift, men homogen i slutet av avvecklingsfasen kan man tänka att avinstitutionaliseringen betydde olika för olika patientgrupper. Två grupper framträder tydligt: de långtidsvårdade och de korttidsvårdade."
"Socialstyrelsens inventering av de medicinskt färdigbehandlade 1996 respektive 1999 ... Visar att de långtidsvårdade klarade sig bra, de var inte hemlösa i speciellt hög grad."
"... tycks de korttidsvårdade visa sig i högre grad bland de hemlösa. ... kan bero på att det bland de psykiatriskt korttidsvårdade finns en stor del som vårdats i psykiatrisk vård med missbruksdiagnos."
"Dock bör det återstå en relativt hög andel av dem som har erfarenhet av kortare psykiatrisk slutenvård där diagnosen inte varit missbruk. Är det dessa som är avinstitutionaliseringens förlorare? Eller har denna grupp alltid funnits, de som inte tar emot hjälp och vård?"
Det ser med andra ord ut som om de som sedan länge var på mentalsjukhusen vid psykiatrireformens genomförande fick boenden i kommunal regi medan andra grupper bidragit och kanske fortsätter bidra till det ökande antalet hemlösa med påtagliga psykiska problem. Jag anser att det är en allvarlig och kraftfull signal på att något inte står rätt till, något brister då vi i samhället har fått fler hemlösa med psykiska problem.
Under fem års tid i början av 20-hundratalet var jag överläkare i det psykiatriska uppsökarteamet i Stockholm (S:t Görans uppsökarteam för hemlösa vid Norra Stockholms Psykiatriklinik). Under dessa år har jag haft möjlighet att tillsammans med medarbetarna i teamet möta många olika hemlösa personer. Teamet har ingen samlad statistik men en del erfarenheter kan belysa vissa problem.

Ett av de första vårdintyg jag skrev rörde en kvinna som under hösten 2000 en bit in i oktober bott under en gran innan hon via sin socialsekreterare accepterade ett härbärge. Eftersom hon tedde sig psykotisk blev teamet ombedda att träffa henne på härbärget. Vi kunde så småningom få klarhet i att hon hade en schizofrenidiagnos utan missbruk, hade haft långvarig kontakt vid en psykiatrisk klinik, hade fått medicin och efter psykiatrireformen bott i olika former av stödboenden. Men hon ville egentligen inte ha medicin och lämnade helt sonika sitt boende och försvann. Vårdintyget, som skrevs då hon hade uttalat sajälvmordstankar, ledde till att hon återinlades på sin gamla klinik, träffade sina gamla kontaktpersoner, fick medicin, hennes gamla socialsekreterare kopplades åter in. Hon blev mindre öppet psykotisk, fungerade väl inne på avdelningen. Kvinnan önskade bo på landet. Hon erbjöds två olika alternativ utanför staden, men avböjde med förklaringen att "så fint behövde hon inte, det finns andra som behöver det bättre, jag ska leta efter ett hyresrum". Från psykiatrins sida menade man att hon var färdigbehandlad och socialtjänsten kunde inte tvinga henne att acceptera erbjudna boendealternativ. Från S:t Göransteamet kunde vi konstatera att kvinnan nu åter sov på härbärgen eller ute, slutade medicinera, men inte var särskilt störande eller besvärlig utifrån sitt psykotiska sätt att förstå världen. Kan hon välja att leva på sitt sätt?

Denna kvinna får illustrera en grupp hemlösa med allvarliga psykiska sjukdomar. Det är människor som kanske beter sig avvikande men som inte blir alltför stökiga och besvärliga för sin omgivning men som till synes far illa. Kanske är det den grupp som, enligt Helenes fråga "Inte tar emot hjälp och vård". En del av dem tycker att de vunnit en frihet när de inte längre tvingas ha kontakt med psykiatrin. I ovanstående beskrivning fungerade samarbetet mellan berörda parter väl, men troligen med ett viktigt undantag: kvinnan själv - hon hade egna tankar och valde en egen väg vidare.

För dessa personer finns en stor utmaning för samhällets välfärdssystem - hur kan man erbjuda stöd och vård på villkor som dessa personer finner tillräckligt attraktiva? Eller är det rimligt att säga att dessa personer "inte vet sitt eget bästa, inte kan fatta välgrundade beslut" och att ett visst mått av tvång är nödvändigt? Att det behövs utrymme i tvångslagen för öppenvårdstvång?

En annan grupp kan illustreras med mannen som ibland uppträder kraftigt avvikande på ett daghärbärge, beter sig bisarrt. Och uppfattas hotfull. Honom har jag vid flera tillfällen begärt att få polistransporterad till den psykiatriska akutmottagningen för bedömning av eventuellt vårdintyg. I polisbilen och inne på akutmottagningen uppträder han lugnt, samlat, man finner bara lättare psykossymtom. Ingen grund för vårdintyg. Samma sak upprepas flera gånger. På daghärbärget och i uppsökarteamet stegras oron och frustrationen eftersom mannen ofta uppfattas som både bisarr, psykotisk och hotfull. Han sover periodvis utanför daghärbärgets dörrar. Vid ett tillfälle skrevs ett vårdintyg, mannen fördes till en avgiftningsavdelning eftersom han var narkotikapåverkad och sedan till en akutpsykiatrisk enhet eftersom läkarna bedömde att han hade en psykossjukdom. Mannen överklagade tvångsvården till länsrätten och vid förhandlingarna fann man inte grund för tvångsvård. Någon timme senare var han på nytt på ett daghärbärge där han uttalade kraftfulla hotelser.

Denne man har troligen en personlighetsstörning samt ett aktivt missbruk av narkotika. Han blir psykotisk periodvis, oklart om det hänger ihop med drogintag eller andra belastande faktorer. Han vill inte ha med vården eller socialtjänsten att göra.
Sannolikt bidrar det ökande narkotikaproblemet i samhället till svårigheter som hos mannen i ovanstående exempel.

Sedan sommaren 2005 arbetar jag som överläkare på Ytterö, en enhet inom Psykiatrin Södra i Stockholm, där personer med långdragna, svåra psykiska störningar som ger betydande funktionsnedsättningar har sin öppen och slutenvårdskontakt. Bland dessa patienter finns flera som inte har egen lägenhet. Deras boendesituation är allt från härbärges/uteliggare nivån, via olika alternativ med andrahandskontrakt i olika former av kommunala boenden eller inackorderingshem till HVB-hem ute i landet. Några som har egen lägenhet riskerar att vräkas.
Hur ska psykiatrin och kommunen tänka inför den kvinnan som "bor" på Ytterö, klarar sig relativt väl i dagliga göromål, tar en liten dos medicin, av och till blir lite paranoid, ingen aktiv behandlingsutprovning pågår däremot gott stöd av kontaktpersoner och som inte har någon bostad? Hon har haft olika boenden men trivs aldrig. Varje gång samtal förs om en förändring blir hon sämre.

Utifrån mitt nuvarande arbete har jag kommit att undra: hur ser egentligen boendesituationen ut för alla de personer som har större eller mindre funktionssvårigheter som en följd av psykisk störning? Hur många bor i egen lägenhet och hur många har en betydligt svagare förankring i sitt boende? Bor man i en gruppbostad eller på ett inackorderingshem så händer det att hela verksamheten förändras och man tvingas byta till något annat. Det borde finnas en grupp personer med psykiska störningar och då relativt ofta ökad känslighet för yttre påfrestningar, såsom att tvingas byta bostad, som i dag bor med lägre grad av självbestämmande över bostaden.

Hur ser kopplingen ut mellan psykisk störning eller psykiska funktionshinder och etablering på bostadsmarknadens olika alternativ, allt ifrån eget hus, via en mångfald sekundära bostadsformer till uteliggaren?
Socialmedicinaren Jan Halldin brukar säga att man måste erbjuda stöd, vård, hjälp åt hemlösa personer "på deras egna villkor". Jag har många gånger funderat över vad vi vill lägga in i detta. Uppenbarligen erbjöds kvinnan i mitt första exempel inte stöd på sina villkor, hon visade sig ha en egen agenda rörande vad hon tänkte sig. Mannen i det andra exemplet tycktes handla och bete sig så att det påtagligt inkräktade på andra personers utrymme; han var hotfull och ingav obehag, rädsla. Kvinnan som för närvarande "bor" på Ytterö vill bo där; är det hennes villkor?
Jag förstår "på deras egna villkor" som en grundläggande hållning i mötet med den hemlösa personen - jag som möter måste sträva efter att samarbetet sker med just den personen, inte bara med alla andra runt omkring. Vi runt omkring kan inte "åtgärda" den hemlösa personen, vi måste arbeta tillsammans med honom eller henne. Hur ser problemet, problemen ut för den personen, vad vill han eller hon förändra, vad tror han eller hon om vägen dit?

Men dessutom måste vi ta ställning till när sitautionen är sådan att vi, alldeles särskilt jag som har makten att utfärda vårdintyg, tillfälligt ska gå in och ta över ansvaret. Och de gånger jag gör det ska jag se till att fullfölja mitt ansvarsövertagande genom att besöka personen där han eller hon finns för att erbjuda möjlighet att tillsammans tala om det som skedde. Även i vårdintygssituationen behöver min grundläggande hållning vara att försöka möta den det gäller.

Att arbeta med hemlösa med påtagliga psykiska problem ger ofta anledning att tänka igenom och diskutera med andra om stora, svåra frågor som i lika hög grad berör allt arbete med personer med psykiska problem oavsett om personen har ett hem eller ej. Frågor kring när vi ska vi sluta respektera individens uttalade önskan att få vara i fred och i stället säga att omsorgen om att han eller hon inte får fara alltför illa blir viktigare. Frågor kring när vi anser att en människa är kapabel att fatta genomtänka beslut. Frågor om var gränsen går för hur en individ får bete sig utan att det alltför mycket inkräktar på en annan individs integritet.

Socialpsykiatriskt Forum anordnar den 6 mars i Stockholm ett endags idéseminarium "Hemlös med påtagliga psykiska symtom".
Välkommen dit!

Min tro är att vi som då ses ska få samtala kring många av ovanstående frågor, inte för att gå därifrån med klara svar utan för att ha mött varandra och ökat vår förståelse sinsemellan inför något som vi behöver hjälpas åt med - att tillsammans med den som är hemlös finna vägar till en förändrad, förhoppningsvis bättre tillvaro för den som saknar hem.
Stockholm 2006-01-08
Kerstin Paul