Lars_Kjellin_2005

Psykiatri och tvång
av Lars Kjellin, forskningsledare, Örebro

Socialpsykiatriskt Forum arrangerar tillsammans med Psykiatriskt forskningscentrum i Örebro ett idéseminarium om psykiatrisk tvångsvård onsdagen den 1 december i Örebro. Seminariets huvudsyfte är att presentera och diskutera den kliniska psykiatriska praktiken när det gäller utövandet av tvång i psykiatrin. Hur kan tvångsvården förbättras? Vad är ”best clinical practise” på området? Vidare kommer den nationella psykiatrisamordningen att redovisa sina överväganden om tvångsvården. En översikt över forskning på området kommer att presenteras, och tvång i psykiatrisk vård av barn och ungdomar kommer särskilt att uppmärksammas.

 

Varför uppmärksammar vi de här frågorna med en konferens? Frihetsberövande av enskilda medborgare är ett allvarligt samhällsingripande, och psykiatrin skiljer sig från övrig hälso- och sjukvård genom att, med stöd av lag, i vissa situationer ha möjlighet att tillgripa en sådan åtgärd och dessutom utöva tvångsåtgärder i vården. Det är därför inte konstigt att tvångsvården är kontroversiell och ofta omdebatterad. Frågan är komplex och inrymmer medicinska, legala, juridiska, sociala, etiska och andra filosofiska aspekter.

 

Tvång i psykiatrin utövas i alla länder, vare sig det finns en särskild lagstiftning som reglerar tvångsvården eller inte. Internationella rekommendationer om mänskliga rättigheter och internationella deklarationer på psykiatriområdet godkänner tvång under särskilda förutsättningar. De flesta moralfilosofer är överens om att tvångsingripanden mot personer med psykiska sjukdomar i vissa fall kan vara försvarbara på etiska grunder. Endast några få debattörer och kritiker anser att psykiatrisk tvångsvård helt ska avskaffas. En psykiatri helt utan tvång bedöms av de flesta som orealistisk och inte förenlig med patienternas bästa.

 

Att just psykiatrin, och inte någon annan samhällelig verksamhet, ska ha ansvaret för att ingripa i psykiskt sjuka personers liv mot deras vilja när detta bedöms nödvändigt ifrågasätts nästan aldrig. Detta kan tyckas märkligt med tanke på den litteratur som finns om läkar-patientrelationen och betydelsen av respekt och samarbete för att få tillstånd en fungerande behandlingsallians. Möjligheten till konvertering, överföring från frivillig vård till tvångsvård, kan också uppfattas som ett underliggande ”hot” under pågående frivillig behandling.  

 

I de flesta länders lagar, liksom i de internationella deklarationerna och etiska riktlinjerna, utgör psykisk sjukdom i någon form, om än med olika avgränsning, en grundläggande förutsättning för tvångsintagning (i Sverige ”allvarlig psykisk störning”). De villkor som därutöver måste vara uppfyllda kan klassificeras som farlighetskriterier respektive vårdbehovskriterier. Farlighetskriteriet kan tillämpas dels i personens eget intresse, t ex för att förhindra suicid, dels i andras intresse, när personen bedöms farlig för andra. Den mest problematiska aspekten blir då huruvida farligheten kan förutsägas. Den debatt som nu förs i Sverige kring detta med anledning av de spektakulära våldsbrott som förekommit finner jag i stora delar olustig, förenklad och allvarligt stigmatiserande för alla människor med psykiska funktionshinder.

 

Vårdbehovskriteriet är dock mer kontroversiellt än farlighetskriteriet. Också patienter som inte bedöms som farliga kan i de flesta länder under vissa förutsättningar bli föremål för tvångsvård. Skyldigheten att minska lidande anses i dessa fall viktigare än autonomiprincipen, rätten till självbestämmande, och man bedömer då att personen i fråga inte är ”kompetent” att fatta beslut i sitt eget intresse. Frågan om beslutskompetens och psykisk sjukdom, eller bristande sjukdomsinsikt, är emellertid inte enkel. Amerikanerna Thomas Grisso och Paul Appelbaum har försökt att vetenskapligt studera psykiatriska patienters beslutskapacitet jämfört med personer som inte är psykiatriska patienter. Deras slutsats är att de flesta patienter som är inlagda på grund av psykisk sjukdom har liknande förmåga som personer utan psykisk sjukdom att fatta beslut om sin behandling.

 

Med tanke på tvångsvårdens kontroversiella karaktär är det emellertid förvånande att forskningen på området är ganska begränsad, även om sådan forskning ökat i omfattning under de senaste decennierna. Till en början betraktades patienter som formellt är intagna med stöd av gällande tvångsvårdslagstiftning som utsatta för tvång, medan de formellt frivilligt vårdade inte ansågs vara det. Stora skillnader i tvångsvårdens omfattning rapporterades mellan länder, liksom mellan regioner inom länder trots att samma lagstiftning gäller inom dessa regioner. Tvångsbegreppet har därefter vidgats sedan det i studier från flera länder visats att patientens formella legala status inte överensstämmer med vad patienterna rapporterar om upplevelser av tvång i vården. Svensk forskning på området har förutom patientupplevelser bland annat handlat om etiska konflikter vid utövande av tvång i psykiatrin, anhörigas situation samt erfarenheter och attityder hos personal och allmänhet. Internationellt har forskningen på senare tid bland annat varit inriktad på tvång i öppen vård (”outpatient commitment”) och psykiatriska ”testamenten” eller vårdkontrakt (”psychiatric advance directives”). I stort saknas dock fortfarande kunskap om under vilka förutsättningar och på vilket sätt inslag av tvång i psykiatrisk vård kan förväntas ge ett bättre vårdresultat än om tvång inte används.

 

När tvång används tycker jag att det finns en skyldighet att ge patienten den bästa behandling som kan erbjudas med rådande kunskapsläge. Örebrokonferensen den 1 december är därför inriktad på hur tvångsvården kan förbättras. Psykiatrin i Örebro län medverkar för närvarande i en pågående studie (EUNOMIA) av hur tvångsvården tillämpas i tolv regioner i lika många länder i Europa. Studien syftar ytterst till att ta fram underlag för gemensamma europeiska riktlinjer på området, och de diskussioner som kommer att föras vid Örebroseminariet hoppas jag blir ett väsentligt bidrag till detta.

 

Avslutningsvis: så gott som all debatt och den mesta forskningen när det gäller psykiatrisk tvångsvård har hittills handlat om vuxna, trots att frågorna blir ändå mer komplexa när det gäller barn och ungdomar. I Örebro pågår dock en studie av tvång i barn- och ungdomspsykiatrisk vård, som också kommer att presenteras vid seminariet den 1 december.