Psykiatriskt tvång och tvångslagstiftning - några reflexioner med internationell koppling

Generellt

Användandet av tvång inom psykiatrin, med tillhörande lagstiftning, återspeglar utvecklings - eller regressionsprocesserna i ett samhälles psykiatri. Detta gäller psykiatrins humanisering, dehospitalisering och avinstutionalisering - processer i utvecklingen mot eller avveckling av normalisering, integrering, avstigmatisering och minskning av förmynderi avseende psykisk sjukdom och sårbarhet.

Vissa europeiska länder håller sig än idag med en inhuman, förvarings- och förmyndarinriktad vård, där de mest grundläggande mänskliga rättigheterna för psykiskt sjuka inte respekteras och där tillgängliga resurser inte motsvarar behoven. Det står klart att dessa länder behöver en annan typ av lagstiftning för att starta en humaniseringsprocess i jämförelse med de länder där institutionsomvandlingen har nått så långt att nämnda rättigheter är tillgodosedda, även inom institutionerna. Längst har de länder nått där psykiatrisk vård och stöd erbjuds i möjligaste mån ute i samhället. I detta sammanhang kan t.ex. Island, Spanien och i viss mån Norge nämnas. I dessa länder har särskild psykiatrisk lagstiftning avskaffats eller är på väg att avskaffas, utifrån tanken att ordinarie sjukvårdlagstiftning räcker till för att erbjuda den vård, som oberoende av den enskildes samtycke, ibland behövs för att " rädda liv".

I ett internationellt perspektiv är det uppenbart att omfattningen av tvångsvård i mångt och mycket återspeglar samhällstrukturen, med dess kulturella syn på psykisk sjukdom, psykisk svaghet och sårbarhet.

"Föraktet för svagheten" eller solidariteten med även mindre starka medmänniskor varierar i olika typer av samhällen och lyder under politiskt inflytande och processer. Detta förhållande är för närvarande tydligt i vårt land, och har sin motsvarighet i diskussionen och debatten om psykiatrin. Forskning har visat att det inom EU finns en betydande variation gällande förekomsten av tvångsvård. Denna spännvidd avspeglar bland annat familjernas och samhällets sociala sammanhållning, vilka traditioner som finns att, inom samhällets ramar, utöva även ett inofficiellt mer eller mindre auktoritativt eller "kärleksfullt tvång" (diLeo 2001, Salize 2004). Den visar även vilken syn man har på avvikande beteende med pluralism och tolerans mot det som är annorlunda. I detta sammanhang reflekteras även förekomsten av övertro samt synen på och sättet att innehållsmässigt ladda och använda sig av olika psykiatriska diagnoser.

Tvångsvårdens omfattning och karaktär visar även upp samhällets beredskap för ett socialt ansvarstagande, men också på vilket sätt som kontroll utövas gentemot den enskilda individen. Trots en någorlunda samstämmig tvångsvårdslagstiftning inom EU så ligger de skandinaviska länderna högst i användandet av tvång. Denna omständighet är något som har noterats såväl inom EU som i WHOs aktiviteter (WHO, Bukarest 2004) som i Europarådets inspektionsberättelser (Lehmets, 2005).

Till yttermera visso bör påpekas, att psykiatrisk tvångsvård av individen så gott som alltid upplevs som ett integritetskränkande och traumatiserande våldsutövande. Den bör därför tillämpas så restriktivt som möjligt. Risken är annars stor att långsiktiga skador uppstår, bland annat förstörs förtroende, kommunikation, behandlingsmotivation och "följsamhet" för lång tid framöver. Ett stort antal patienter berättar om ett tvång de "aldrig kan glömma". När tvång används krävs att det åtföljs av empatisk närvaro, tröst, humaniserade polisiära hämtningar, människovänliga och professionella emottaganden, och aktiva försök att upprätthålla rättsäkerhetskänslan. För individen innebär det att inte vara ensam och utsatt, att ha tillgång till både juridiskt och humanitärt stöd; "advocacy" - "någon som står på min sida".

Specifikt

Det finns vissa riktlinjer som internationellt tvångsreglerings- och lagstiftningsarbete återkommer till (WHO 2005):

1. Tvång får enbart utövas när huvudindikationen föreligger, nämligen en svårartad psykisk sjukdom av sådan art och grad att autonomi och rättskapacitet inte längre föreligger. Med detta menas oftast tillstånd av psykoskaraktär.

2. Detta innebär att farlighet i sig inte är tillräckligt för ett tvångsingripande (utöver den som nödvärnslagen implicerar), om den inte förorsakas av psykiatrisk sjukdom eller ett likställt tillstånd. Här finns gråzoner - personlighetstörning, psykopati, missbruk eller patologisk (själv)aggressivitet - vilket de senaste årens diskussioner visar. Ur ett internationellt perspektiv kan tyckas, att man i vårt land under senare tid snarast har utvidgat indikationerna och frekvensen för tvångsvård, när andra länder har utvecklats i motsatt riktning. Hit hör även diskussionen om brist på slutenvårdsplatser, trots att antalet slutenvårdsplatser i vårt land fortfarande är en av de högsta i EUs och WHOs Europa (Eurostat 2005, WHO Atlas 2005) och att utvecklingen av samhällsbaserad psykiatrisk vård har avstannat.

3. Suicidalitet är ytterligare ett område med gråzoner som återspeglas via oklarhet i diagnostiken, där variationer finns mellan olika samhällen men även förklaras som en följd av"tidsandan". Spännvidden är stor när det gäller att se en koppling mellan suicid och allvarlig psykisk sjukdom, framför allt klinisk depression. Forskningsevidensen pekar på allt mellan ca 45 % av fallen (Bertolote 2004) till 75 % av fallen (Paykel, Rutz, 1992) till ca 90 % av fallen (aktuell svensk diskussion) med sådan koppling. Siffrorna påverkar förstås så väl beredskapen att tillgripa tvång samt tendenserna att instrumentalisera den dramatiska stigningen av ungdomssuicider och suicidförsök som vi kan se i vårt land (FHI 2011).
.
Sverige har idag en absolut ungdomsarbetslöshet som är tre gånger högre än den i Österrike och ligger med sina 25 % cirka 5% över EUs genomsnitt. Den relativa ungdomsarbetslösheten är den högsta i Europa och ligger tre gånger så högt som den tyska motsvarigheten. Vi har således problem - och risken är att såväl politikerna som professionen kan känna sig frestade att tackla problemen genom att instrumentalisera suicidproblematiken med fysiska metoder rörande säkerhet, bevakning och andra skyddsåtgärder. Detta medför i så fall att egentliga socialpsykiatriska och existentiella bakgrundsfaktorer ("the cause behind the causes") eller stöd - och terapiåtgärder kommer i skymundan.

4. En annan internationellt fastlagd princip är att psykiatrisk tvångsvård förutsätter att psykiatrisk behandling finns och kan erbjudas. Psykiatrisk tvångsvård utan behandlingsmöjlighet inom psykiatrin bör betraktas som oetisk.
Psykiatriskt tvång skall kontrolleras och begränsas med juridiken som hjälpmedel, med strukturerade och återkommande kontroller i ett domstolsförfarande. Ofta föreslås ett juridiskt ombudsmannaskap, med en fast anställd, oberoende och under sekretess tillgänglig ombudsperson - ett system som också har etablerats i ett antal länder.

5. Ett återkommande och svårbalanserat diskussionstema är tvånget efter utskrivning och inom öppenvård. Avsaknaden av en sådan möjlighet leder ofta till en svängdörrsproblematik som i flera länder har försvårat eller omöjliggjort annars positiva decentraliserings - och deinstitualiseringsprocesser. Om det inte under slutenvårdsperioden har etablerats förtroende, sjukdomsinsikt, positiva terapeutiska relationer och "följsamhet" så tenderar nyss utskrivna patienter att återinsjukna. De återkommer då till slutenvården med ofta allt för sent insatt tvång. Ett motsatt skräckexempel är forna tiders förhållanden i till exempel de baltiska länderna, där patienterna efter ett psykosinsjuknande aldrig blev fria och aldrig kom i åtnjutande av sina grundläggande mänskliga rättigheter som rösträtt, rätten att välja arbete och bostad eller andra medborgerliga rättigheter.

6. En intressant utväg här är kanske utvecklingen av det som, med ett illa valt uttryck, kallas "psykiatriskt testamente". Med denna form av dokument kan människor med psykisk sårbarhet och återkommande sjukdomsbenägenhet frivilligt teckna kontrakt med en medmänniska - professionell eller icke professionellt verksam - som har deras förtroende. Denne kan då ingripa i ett akut läge vid återinsjuknande. Det kan göras innan det är för sent och prognosen har försämrats, eller det sociala livet och den fysiska hälsan har lagts i ruiner. Med patientens goda vilja kan man då få vård och omhändertagande till stånd i syfte att bryta en förnyad sjukdomsprocess.

7. Tvångsvårdslagstiftningen skall vara enhetlig, lätt förståelig och tydligt sammanfatta det behov som olika grupper av presumtiva tvångsvårdsbehövande patienter kan ha. Den skall dock tillämpas individuellt och anpassas till olika riskgruppers behov. Att sammanblanda unga och gamla människor med olika typer av problem som senil demens och alkoholism, kroniskt sjuka, primärt utvecklingsstörda och debuterande förstagångspatienter, är inhumant, terapeutiskt kontraproduktivt och borde inte förekomma.

Slutligen

Frågan om psykiatrisk tvångsvård är komplex. Den bär på inneboende konflikter - mellan människans självklara rätt till frihet och samma självklara rättighet till att få behandling och bot under sjukdom samt skydd mot sjukdomens eventuellt nedbrytande konsekvenser på det sociala och/eller fysiska området. Sist och slutligen kan enskilda situationer nog enbart lösas i en individuell, både medmänsklig, humanistisk och professionell kontakt på "samma ögonhöjd", utgående ifrån den "gyllene regeln" som säger att man även som professionell vård- och terapiutövare inte ska tillfoga någon annan något man inte skulle acceptera själv i samma (sjukdoms)situation.

Ett samhälles sätt att behandla avvikande, sårbara och sjuka medborgare är yttersta indikatorn för dess pluralism, tolerans, humanism och slutligen dess demokratiska potential. Vi, som arbetar inom området "psykisk hälsa", är en avgörande faktor i detta sammanhang.

Wolfgang Rutz, MD PhD
Professor in Public Mental Health
Socialpsykiatriskt Forum, Internationella kommittén